Fragebogen zur Registrierung in der Arztsuche

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Arzt und Praxis Daten

Anrede:
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Titel:

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Nachname:
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Praxisname:
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Praxisnummer:
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Arztnummer:
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BDE-Mitglied: nein
ja

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Fachbezeichnung:
(max. 4) Androloge
Diabetologe
Endokrinologe
Gastroenterologe
Gynäkologe/Frauenarzt
Internist
Kardiologe
Nephrologe
Neurochirurg
Osteologe
Pädiater/Kinderarzt
Radiologe
Urologe
Sonstige:
Pflichtfeld

Spezialgebiete:
(max. 4) Andrologie
Anti-Aging
Diabetologie
Entwicklungsstörungen / Wachstumsstörungen
Gonaden
Hypophyse
Knochen / Osteoporose / Osteologie
Nebenniere
Pankreas
Schilddrüse
Sonstige:

Straße:
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Hausnummer:
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PLZ:
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Ort:
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Vorwahl:
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Telefon:
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Besondere Leistungen

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